Testicular torsion: predictors of necrosis and balance of risks/benefits of a scrotal exploration without fasting

Abstract

Introdução: A torção testicular é uma emergência cirúrgica, na qual um atraso no diagnóstico ou no tratamento pode resultar num testículo inviável. A decisão terapêutica é feita pelo cirurgião, tendo em consideração o quadro clínico. Sendo uma emergência, a preparação pré-operatória, como o período de jejum, pode ser ignorada de modo a salvar o testículo. Contudo, uma vez necrótico, o paciente não beneficia de uma exploração escrotal de emergência, correndo o risco de possível pneumonia de aspiração, se a indução anestésica for realizada sem um período de jejum pré-operatório apropriado. A decisão mais cautelosa, nesse cenário, seria completar o período de jejum e realizar a cirurgia mais tarde. O objetivo deste estudo é encontrar preditores de necrose testicular e correlacioná-los com o risco/beneficio de uma exploração escrotal emergente sem jejum completo.Materiais e Métodos: Os registos médicos dos pacientes submetidos a exploração escrotal de emergência, no nosso hospital, foram estudados retrospetivamente. Analisamos a idade, sintomas, exame objetivo, resultados da ecografia doppler testicular, detalhes da cirurgia, resultados anatomopatológicos, tempos de procedimentos, última refeição e seguimento pós-operatório. Recorremos ao Teste Qui-Quadrado, Curva de Característica de Operação do Receptor (ROC), Teste t-Student, Teste de Levene e à Regressão Logística com análise univariada e multivariada. Resultados: Foram estudados 100 doentes. Em 16 doentes foi realizada uma orquidectomia e em 84 o testículo foi preservado. Destes 84 doentes, 5 sofreram, posteriormente, atrofia testicular. Duração da dor >24 horas (p<0,001), grau de torção > 360º (p=0,010), heterogeneidade na ecografia testicular (p=0,002) e alterações cutâneas do escroto (p=0,040) foram significativamente associadas à necrose testicular. A duração da dor >24 horas e grau de torção >360º mostraram 93,8% e 92,3% de sensibilidade e 83,1% e 48,5% de especificidade, respetivamente, na necrose testicular. Além disso, a tríade de dor >24 horas, ausência de perfusão testicular e presença de testículo heterogéneo à ecografia também foram significativamente relacionadas com necrose testicular (p<0,001).Discussão: Duração da dor >24 horas, grau de torção >360º, heterogeneidade na ecografia testicular e alterações cutâneas do escroto predizem positivamente a necrose testicular. Na nossa série, doentes com dor >24 horas, ausência de perfusão testicular e testículo heterogéneo à ecografia não teriam outro resultado se a cirurgia fosse atrasada de modo a completar o período de jejum. Conclusão: Ao considerar uma exploração escrotal emergente num doente com mais de 24 horas de dor, sem perfusão em doppler e um testículo com ecogenicidade heterogénea, deve-se considerar atrasar a cirurgia para completar um jejum pré-operatório completo.

Introduction: Testicular torsion (TT) is a surgical emergency, and a delay in diagnosis or treatment can result in an inviable testicle. The therapeutic decision is made by the surgeon having considered all the clinical features. As an emergency, preoperative preparations such as fasting can be dismissed in an attempt to save the testicle. However, once the testicle is necrotic the patient does not benefit from an unnecessary emergency scrotal exploration and may be exposed to the risk of pulmonary aspiration if anaesthesia is done without appropriate preoperative fasting. The wisest decision, in this case, is to complete the fasting period and perform the surgery later. This study aims to measure the predictors of testicular necrosis and to correlate them with a balance of risks/benefits of emergent scrotal exploration without fasting.Materials and Methods: The medical records of patients who were submitted to an emergency scrotal exploration in our hospital were retrospectively reviewed. We looked at age, clinical symptoms, physical examination, Colour Doppler Ultrasonography (CDUS) findings, operative details, pathology findings, timings of every procedure, last meal, and follow-up. To determine the predictors of testicular necrosis we performed Chi-Square test, receiver operating characteristic curve (ROC), t-Student test, Levene test and univariate and multivariate logistic regression analysis.Results: One hundred boys were studied. In 16 boys an orchidectomy was performed; in 84 the testicle was kept in situ. 5 of these 84 boys later sustained testicular atrophy. Duration of pain >24 hours (p<0.001), degree of twisting >360º (p=0.010), heterogeneous echogenicity (p=0.002) and scrotal skin changes (p=0.040) were significantly associated with testicular necrosis. Duration of pain >24 hours and degree of twisting >360º of torsion showed a 93.8% and 92.3% sensitivity and 83.1% and 48.5% specificity, respectively, for testicular necrosis. Also, the triad of pain present for over 24 hours, no blood flow on CDUS and heterogeneous echogenicity was significantly associated with testicular necrosis (p<0.001).Discussion: Duration of pain >24 hours, degree torsion >360º, heterogeneous echogenicity and scrotal skin changes on the physical examination positively predict the likelihood of testicular necrosis. Patients in our series with pain over 24 hours, no perfusion on CDUS and heterogenous testicular appearance would not have had their outcome altered by a delay in surgery to complete adequate preoperative fasting. Conclusion: When considering a scrotal exploration on a patient with over 24 hours of pain, no perfusion on CDUS and heterogenous testicular echogenicity, one should consider delaying surgery to complete an adequate preoperative fasting.