Estudo dos fatores de morbimortalidade associados a Púrpura Trombocitopénica Trombótica Adquirida no diagnóstico e a sua evolução nos primeiros 30 dias

Abstract

Introdução: A Púrpura Trombocitopénica Trombótica, forma adquirida (PTTa), é uma patologia rara, com elevada mortalidade quando não tratada adequadamente, causada pela existência de anticorpos contra a ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13). Caracteriza-se por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão variável de órgão alvo. Apesar da sua raridade, o seu diagnóstico é altamente desafiante dada a sobreposição de sintomas com os de outras microangiopatias trombóticas.Objetivos: Estudar detalhadamente a história natural e possíveis fatores de morbimortalidade associados a PTTa no momento de diagnóstico e a sua evolução nos primeiros 30 dias.Métodos: Avaliação retrospetiva de dados de doentes com PTTa diagnosticados entre 2009-2019 num centro terciário. Resultados: Identificaram-se 26 doentes, 58% (n=15) do género feminino, idade mediana 41 anos. Ao diagnóstico, 16 doentes (62%) apresentavam manifestações neurológicas, mas apenas 2 doentes (11%) dos que realizaram TAC-CE apresentavam alterações neste exame de imagem. O atingimento cardíaco, avaliado pela elevação da troponina, observou-se em 14 dos 16 doentes nos quais foi doseada (87,5%). Onze doentes (42%) apresentaram manifestações hemorrágicas (sobretudo petéquias e equimoses), 10 (39%) febre e 7 (27%) disfunção renal. Cinco doentes (19,2%) tinham diagnóstico concomitante de doença autoimune. A maioria dos doentes realizou tratamento com plasmaferese (85%, n=22) e/ou corticoterapia (89%, n=23). Dos doentes tratados com plasmaferese, 19 (73%) realizaram no mesmo dia ou no 1º dia de internamento. Sete doentes (27%) faleceram, 3 (12%) devido a PTTa aguda. Os restantes 4 doentes: 3 faleceram devido a neoplasia e 1 devido a choque séptico. A sobrevivência livre de progressão (SLP) e sobrevivência global (SG) a 1 ano foi de 77% e 81% e a 5 anos de 60% e 73%, respetivamente. Os doentes tratados com plasmaferese, após o início do 2º dia do internamento, apresentaram de forma estatisticamente significativa pior SG comparativamente com os doentes tratados até ao final do 1º dia de internamento (HR =8,44, p=0.022, IC 1,35 = [1,35-52,65]. Idade mais elevada ao diagnóstico (M=61,67, DP=19,21) associou-se de forma marginalmente significativa com refratariedade terapêutica (p=0.089). A presença de sintomas neurológicos, febre e a elevação da troponina, não interferiram de forma significativa na SLP e SG. O mesmo se verificou relativamente aos níveis de hemoglobina, de plaquetas e de LDH. Conclusão: A PTTa, apesar de rara, é uma doença grave, cujo diagnóstico deve ser precoce, pois o tempo até início do tratamento com plasmaferese é decisivo na mortalidade da doença. Dada a vasta quantidade de diagnósticos diferenciais e a sua variabilidade sintomática, a presença de anemia hemolítica associada a trombocitopenia deve aumentar a suspeita clínica. Apesar da disfunção orgânica ter impacto no prognóstico, no nosso centro isto não se verificou, provavelmente devido ao início precoce do tratamento.

Introduction: Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (aPTT) is a rare disease caused by the action of antibodies against ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13), with high mortality when not treated properly. It is characterized by the presence of microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia and variable target organ lesion. Despite its rarity, its diagnosis is highly challenging, given the overlapping symptoms with other thrombotic microangiopathies. Aim: To study in detail the natural history of aPTT and possible morbimortality factors associated with aPTT on the moment of diagnosis and its evolution on the first 30 days of disease. Methods: Restrospective evaluation of patients diagnosed with aPTT between 2009 and 2019 in a terciary center. Results: There were 26 patients included in this study, with a median age of 41 years and of which 58% (n=15) were female. At the time of diagnosis, 16 patients (62%) presented neurological manifestations, but only 2 (11%) of the patients submitted to CE-CT had imagiological findings. Cardiac involvement, defined by troponin’s elevation, was observed on 14 patients of the 16 whom have measured it (54%). Other manifestations of the disease included haemorrhage, mainly petechiae and ecchymosis (n=11; 42%), fever (n =10; 39%) and renal dysfunction (n =7, 27%). Five patients (19,5%) had a previous diagnose of a comorbid autoimmune disease. Most patients were treated with plasmapheresis (85%, n=22) and/or corticotherapy (89%, n=23). From the patients treated with plasmapheresis, 19 (73%) started the treatment on the day of admission or first day of hospitalization. The mortality in this sample was 27% (n=7): 3 patients (12%) died due to acute aPTT and the remaining 4 from other causes (3 from an oncological disease and 1 from septic shock). Progression free survival (PFS) and Global survival (GS) were 77% and 81% on the first year, and 60% and 73% at five years, respectively. Patients treated with plasmapheresis only on the beginning of the 2nd day after admission showed significant worse GS compared to those who started the same treatment sooner (HR =8,44, p=0.022, IC 1,35 = [1,35-52,65]. Older age (M=61,67, DP=19,21) was associated with marginally significance to therapeutic refractoriness (p=0.089). The presence of neurological symptoms, fever, high troponin levels, low hemoglobin, a raise of LDH and low platelet counts did not interfere significantly on the PFS and GS. Conclusion: aPTT is a rare and severe disease that should be promptly diagnosed, since time until the beginning of treatment is determinant on the disease mortality. Given the wide range of differential diagnosis and the variability of symptoms, the presence of microangiopathic hemolytic anemia associated with thrombocytopenia should raise our clinical suspicion. Although organ dysfunction has been proved to have an impact on prognosis, this association was not demonstrated in our sample, probably due to the early initiation of treatment.