Remodelamento reverso do ventrículo esquerdo numa população de mundo real com insuficiência cardíaca

Abstract

Background: O remodelamento reverso do ventrículo esquerdo (RRVE) é induzido pelas terapêuticas modificadoras de prognóstico prévias ao antagonista dos recetores da angiotensina II – inibidor da neprisilina (ARNI), e está associado a melhoria de prognóstico em doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). O estudo PARADIGM-HF provou superioridade do sacubitril/valsartan em relação ao enalapril, mas a presença de RRVE nesta terapêutica permanece não avaliada. Métodos: Foi realizado um estudo unicêntrico, observacional e retrospetivo para avaliar a presença de RRVE em 200 doentes com ICFEr a realizar sacubitril/valsartan. Foram comparados os dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos ab initio da toma de dose máxima de ARNI versus 3 meses após início da dose máxima (97/103mg b.i.d) Resultados: A idade média era 59 ± 13 anos e 85% eram homens. Ab initio, 61,9% estava em classe funcional da New York Heart Association (NYHA) II, 35% em NYHA III e 3,1% em NYHA IV. A pressão arterial sistólica média era 125 ± 16 mmHg, o terminal-N do peptídeo natriurético auricular do tipo B (NT-proBNP) mediano era 773 pg/dL (386-1569pg/dL) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média era 27 ± 7%. O tempo de seguimento mediano do início do fármaco até atingir a dose alvo foram 10 semanas. A classe funcional melhorou significativamente, com apenas 5.3% a permanecer em NYHA III-IV (p=0,005). Metade dos pacientes (48,6%) melhorou FEVE (de 27 ± 7% para 31 ± 10%, com aumento médio 4,2 ± 8,8%; IC95% 2,1 a 6,3; p<0,001) e um quarto (24,6%) melhorou FEVE acima dos 35% (p=0,074). Após os 3 meses a realizar dose alvo, o NT-proBNP mediano dos doentes era 696pg/gL (311-1341pg/dL). Na análise ecocardiográfica de um sub-grupo (n=35), encontrámos melhoria significativa no strain global longitudinal do ventrículo esquerdo (SGLVE) de -1,5 ± 2,8% (IC95% -2,9 a -0,4%; p=0,009), um decréscimo significativo no volume telessistólico ventricular esquerdo (VTSVE) e volume telediastólico ventricular esquerdo (VTDVE) de 29 ± 38mL (IC95% 15,4 a 42,6mL; p<0,001) e 31 ± 47mL (IC95% 15 a 48mL; p<0,001), respetivamente e uma melhoria significativa na gravidade da Insuficiência Mitral (IM) (p=0,001) Conclusões: Encontrámos melhoria clínica significativa nos doentes com ICFEr em vários parâmetros, que podem estar relacionados com os indicadores de RRVE que também evidenciámos, mesmo num curto prazo de tratamento. O principal achado foram os 24,6% dos pacientes que melhoraram a FEVE acima do limiar dos 35%, perdendo a indicação para a implantação de um cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI) profilática.

Background: The left ventricular reverse remodeling (LVRR) is induced by the medical therapies prior to the angiotensin II receptor antagonist – neprilysin inhibitor (ARNI), and it is associated with prognosis improvement in heart failure patients with reduced ejection fraction (HFrEF). In the PARADIGM-HF trial, sacubitril/valsartan was proven superior to enalapril, but the LVRR response to this therapy remains unstudied. Methods: We performed a single-center, observational and retrospective study to evaluate LVRR response in 200 HFrEF patients to sacubitril/valsartan. We compared clinical, laboratory e echocardiographic data from baseline versus 3 months after reaching target dose (97/103mg b.i.d). Results: Mean age was 59 ± 13 years and 85% were male. At baseline, 61.9% were in New York Heart Association (NYHA) functional class II, 35% were in NYHA III and 3.1% in NYHA IV. Mean systolic blood pressure was 125 ± 16 mmHg, median N-terminal pro–b-type natriuretic peptide (NT-proBNP) was 773pg/gL (386-1569pg/gL) and mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 27 ± 7%. Median time between initiation of sacubitril/valsartan and reaching the target dose was 10 weeks. NYHA functional class improved significantly, with only 5.3% remaining in NYHA III-IV (p=0.005). Half of the patients (48.6%) improved LVEF (from 27 ± 7% to 31 ± 10%, with mean increase 4.2 ± 8.8%; 95%CI 2.1 to 6.3; p<0.001) and in a quarter (24.6%) improved LVEF over 35% (p<0.001). 3 months after reaching the target dose, the median NT-proBNP was 696pg/gL (311-1241). In the echocardiographic subgroup analysis, we found a significant improvement in the left ventricular global longitudinal strain (LVGLS) of -1.5 ± 2.8% (95%CI -2.9 to -0.4%, p=0.009), a significant decrease in left ventricular end-systolic (LVESV) and left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) of 29 ± 38mL (95%CI 15.4mL to 42.6mL, p<0.001) and 31 ± 47mL (95% CI 15 to 28, p<0.001), respectively, and a significant improvement in Mitral Regurgitation (MR) severity (p=0.001). Conclusions: We found a significant clinical improvement in the HFrEF patients in various parameters, with can be associated with the LVRR indicators that we evidenced as well, even on a short-term treatment period. Our most important finding was the 24.6% patients that improved LVFE over 35%, thereby losing an indication for a prophylactic implantable cardioverter defibrillator.