Effects of acupuncture on the pain and function of the hands of selected patients with rheumatoid arthritis

Abstract

Rheumatoid arthritis (RA) is the most common chronic inflammatory autoimmune arthritis characterized by persistent synovitis and destructive and symmetrical polyarthritis of the small and large joints. The development of the disease is associated with an increased risk of organ failure, persistent pain, progressive disability and reduced quality of life (QoL) as well as high social-economic impact on the individuals and on the health care system. Although the course of RA has greatly improved in the last years, there is no cure and the drugs used to reduce inflammation and to slow down the progression of joint damage carry some notable side effects, ranging from an irritated stomach, to liver damage or an increased susceptibility to serious infections. Women who wish to become pregnant and/or breastfeed often need to modify their medications to optimise the health of their baby. Given the fact of the expanding awareness of unwanted side effects of pharmaceutical treatment, there has been an increased utilization of acupuncture which has been reported as a kind of safe management. Evidence suggests that acupuncture interventions may have a positive effect on pain relief, physical function and QoL in RA patients. However, due to the heterogeneity and methodologic limitations of the randomized clinical trials, ineffective allocation of acupoints, lack of double blinding and quantification of its effects, evidence is not strong enough to produce a good practice guideline. Acupuncture has its roots in the most significant component of complementary and alternative medicine, Chinese Medicine (CM). RA patients may be divided into different CM syndromes wich different biomarkers, molecular signatures and, as such, with different reactions to certain treatments. That is why acupuncture treatments should be designed with acupoints corresponding to the CM syndrome differentiation. We aimed to assess acupuncture effects on RA based on clear allocation criteria of acupoints, objective and valid assessment of effects and, for the first time, with randomized, double-blinded controls. Several methodologies, applying the CONSORT guidelines, were used to strengthen the evidence base on acupuncture treatment and to understand its specific effects. First, in order to clearly quantify the effects of acupuncture for relieving pain and reducing inflammatory effects associated to RA, we tested a newly pressure algometry device designed to assess the pressure tolerated by RA patients with hand pain and the effects on this of acupuncture. The pressure algometry device proved to be suitable to quantify the differences between the hand pressure tolerate before and after the acupuncture treatments. After that, 190 RA patients with stable symptoms and stable conventional treatment, diagnosed by the criteria of the American College of Rheumatology, were stratified into two groups: “hand pain worsened by handgrip” or “hand pain worsened by thumb resistance”. After analysing these patients we found different features between RA patients with handgrip pain, and these differences were compatible with different CM syndromes. 79.5% of the 190 participants showed worsening hand pain by handgrip. The CM diagnosis of these patients’ group was obtained through inspection, auscultation, interrogation and palpation. CM diagnosis of RA patients with “hand pain worsened by handgrip” showed that they all had concomitant presence of imbalances and intermingled symptoms and clinical findings of the invasion of the pathogen agent algor/“cold”, namely: cold hands (62.9%), tearing and localized pain with gradual onset (82.9%), worse pain upon cold exposure (82.9%), pain relief by applying warmth to the affected area (62.9%), tongue exhibiting a hyaline (85.7%) and white coating (52.4%). In the last phase, 105 RA patients with the CM functional diagnosis of a “pivotal syndrome” or Turning point syndrome (TPS) were randomly assigned to a verum acupuncture, a control acupuncture or a waiting list group (each group n = 35). In the verum and control group the exact same number, depth and stimulation of needles was used as described previously in a double-blind assay. The double-blind experiment showed that RA patients with a TPS, that were treated with verum acupuncture significantly improved in: self-reported pain (Z = -5.099, p < 0.001), pressure algometry (Z = -5.086, p < 0.001); hand grip strength (Z = -5.086, p < 0.001) and arm strength (Z = -5.086, p < 0.001), health assessement questionnaire (p < 0.001, Z = -4.895) and 7/8 QoL survey domains. The number of swollen joints (Z = -2.862, p = 0.004) and tender joints (Z = -3.986, p < 0.001) significantly decreased in the verum acupuncture group. Patients treated with false acupuncture showed no significant changes. The waiting list group showed an overall worsening. The erythrocyte sedimentation rate and the c-reactive-protein rate remained unchanged. This first double-blind controlled study on acupuncture in RA objectively assessed specific effects supporting its integration in rheumatology and in the health care systems. The combination of disease diagnosis in biomedicine and integrative approaches such as CM diagnosis, identification of joint non-related symptoms and pathogenic external factors such as algor/“cold” can help to identify different functional diagnoses of RA and improve treatment strategies. By integrating the CM diagnosis as an inclusion criterion, there is homogenization of biomedical parameters and classification of CM diagnosis. Furthermore, it provides clear evidence about the importance of synergy that must exist between the diagnosis in CM and the respective selection of acupoints and it is essential for clinical practice because it might allocate interventions more adequately to the patient complaints.

A artrite reumatóide (AR) é a forma mais comum de artrite crónica inflamatória e auto-imune caracterizada por persistente sinovite, destruição e poliartrite simétrica das pequenas e grandes articulações. O desenvolvimento da doença está associado ao aumento do risco de falência orgânica, à dor persistente, incapacidade progressiva, redução da qualidade de vida (QV), e um alto impacto socioeconómico nos indivíduos e nos sistemas de saúde. Embora o curso da AR tenha melhorado muito nos últimos anos, não existe cura e os tratamentos farmacêuticos utilizados para reduzir a inflamação e retardar a progressão da doença provocam efeitos secundários notáveis, desde lesões ao nível do tracto gastrointestinal até danos hepáticos ou o aumento da susceptibilidade a infecções graves. As mulheres que desejam engravidar e/ ou amamentar muitas vezes necessitam de modificar a terapêutica utilizada para optimizar a saúde do recém-nascido. Dado o facto da crescente consciencialização dos efeitos colaterais indesejados da medicação utilizada, tem havido um aumento na procura dos tratamentos de acupunctura, que tem sido classificada como uma técnica segura. Evidências sugerem que as intervenções de acupunctura podem ter um efeito positivo no alívio da dor, função física e QV em pacientes com AR. No entanto, devido à heterogeneidade e limitações metodológicas dos ensaios clínicos randomizados, nomeadamente a alocação eficaz dos pontos de acupunctura, a falta de dupla ocultação e a quantificação dos seus efeitos, as evidências não são fortes o suficiente para produzir uma directriz de boas práticas. A acupunctura tem origem na componente mais significativa da medicina complementar e alternativa, a medicina chinesa (MC). Os doentes com AR podem ser divididos em diferentes síndromes segundo a MC, correspondentes a diferentes biomarcadores e mecanismos moleculares e, como tal, com diferentes reacções a determinado tratamento. Portanto, os tratamentos de acupunctura devem ser planeados com acupontos unânimes de acordo com as diferentes síndromes. O nosso objectivo foi avaliar os efeitos da acupunctura na AR com base em critérios claros de alocação dos pontos de acupunctura, avaliações objectivas e válidas dos efeitos e seguindo, pela primeira vez, um ensaio clinico randomizado e duplo-cego. Diversas metodologias, aplicando as recomendações CONSORT, foram utilizadas para fortalecer a evidência dos tratamentos de acupunctura e para entender os seus efeitos específicos. Primeiro, a fim de quantificar os efeitos da acupunctura no alívio da dor e inflamacção associadas à AR, testamos um novo algómetro projectado para avaliar a pressão tolerada pela dor na mão em pacientes com AR e os efeitos dos tratamentos de acupunctura. O algómetro de pressão demonstrou-se adequado para quantificar as diferenças entre a pressão da mão tolerada antes e após os tratamentos de acupunctura. Depois disso, 190 pacientes com AR, com sintomas e tratamento farmacológico convencional estáveis, diagnosticados pelos critérios do Colégio Americano de Reumatologia, foram estratificados em dois grupos: “pior dor ao apertar a mão” ou “pior dor provocada pela resistência do polegar”. Ao analisar estes pacientes encontrámos diferentes características entre os pacientes com AR com “pior dor ao apertar a mão” ou “pior dor provocada pela resistência do polegar”, e essas diferenças foram compatíveis com diferentes síndromes da MC. 79,5% dos 190 participantes apresentaram “pior dor ao apertar a mão”. Foi realizado o diagnóstico médico chinês deste grupo de pacientes por meio da inspeção, auscultação, interrogatório e palpação. Diagnóstico chines dos pacientes com “pior dor ao apertar a mão” revelou que todos eles apresentavam presença concomitante e intercalada de desequilíbrios diferenciados, sintomas e sinais clínicos da invasão do agente patogénico algor/“frio”, nomeadamente: mãos frias (62,9%), dor localizada, gradual e acompanhada da sensação de rasgar (82,9%), dor pior ao frio (82,9%), alívio da dor pela aplicação de calor na área afetada (62,9%), língua com hialina (85,7%) e cobertura branca (52,4%). Na última fase, 105 pacientes, com AR e com o diagnóstico funcional segundo a MC de uma “síndrome pivot” ou “ponto de viragem”, foram aleatoriamente destribuídos nos grupos acupunctura verdadeira, acupunctura falsa e lista de espera (cada grupo n = 35), aplicando exactamente o mesmo número, profundidade e estimulação de agulhas de acordo com a metodologia de dupla ocultação já descrita em trabalhos anteriores realizados pelos elementos deste grupo de investigação. O ensaio duplo-cego demostrou que os pacientes com AR com uma “síndrome pivot” e tratados com acupunctura verdadeira melhoraram significativamente: a dor auto-relatada (Z = -5,099, p < 0,001), a algometria de pressão (Z = -5,086, p <0,001), a força de preensão manual (Z = -5,086, p < 0,001) e a força do braço (Z = -5,086, p <0,001), a capacidade funcional (p = 0,000, Z = -4,895) e 7/8 dos domínios de pesquisa da QV. O número de articulações inchadas (Z = -2,862, p = 0,004) e dolorosas (Z = -3,986, p = 0,000) diminuiu significativamente. Os pacientes tratados com acupuntura falsa não apresentaram alterações significativas, e os pacientes do grupo “lista de espera” pioraram de uma forma geral os parâmetros avaliados. A taxa de sedimentação e a dosagem da proteína C reactiva não se alteraram significativamente em qualquer um dos grupos avaliados. Este é o primeiro ensaio clínico randomizado e duplo-cego que avalia os efeitos da acupuntura na AR e objetivamente avaliou os seus efeitos específicos, apoiando a sua integração na reumatologia e nos serviços de saúde. A combinação do diagnóstico biomédico com uma abordagem integrativa como o diagnóstico da MC, a identificação dos sinais e sintomas relevantes e não relacionados com as articulações e a avaliação dos factores externos patogénicos como é o caso do algor/“frio” podem ajudar a identificar diferentes diagnósticos funcionais da AR e a melhorar as estratégias de tratamento. A integração do diagnóstico da MC como um critério de inclusão, permitiu homogeneizar os parâmetros biomédicos e a respectiva relação com os parâmetros de classificação e diagnóstico segundo a MC, enfatizando a evidência clara e a importância da sinergia que deve existir entre o diagnóstico em MC e a respectiva seleção de acupontos como aspecto essencial para a investigação e para a prática clínica, pois permite alocar as intervenções de uma forma mais adequada às queixas individuais.