Trauma pancreático numa perspetiva pediátrica

Abstract

Introdução: O trauma pancreático em idade pediátrica é relativamente raro, ocorrendo em 3% a 12% dos doentes com traumatismo abdominal fechado. Nas situações de maior gravidade, que incluem lesão do canal pancreático, a morbilidade é elevada e há risco de morte. A falta de consensos relativamente aos métodos de diagnóstico mais eficazes e ao modo de intervenção mais correto leva frequentemente ao atraso diagnóstico e ao aumento da taxa de complicações. Estas incluem as fístulas pancreáticas, a pancreatite aguda, a formação de abcessos e o desenvolvimento de pseudoquistos. A abordagem ao trauma pancreático pode ser conservadora ou cirúrgica, tendo em conta a estabilidade do doente, o grau e a localização da lesão no parênquima, a existência de lesão do canal pancreático principal, sendo este o principal fator de prognóstico, e a presença de lesões associadas dos órgãos adjacentes. A terapêutica conservadora é a mais aceite em idade pediátrica, mas, em casos selecionados, a estratégia cirúrgica está indicada. O presente trabalho tem como principal objetivo abordar o estado da arte no trauma pancreático em idade pediátrica, incluindo as causas mais comuns de trauma pancreático em crianças, as suas manifestações e sintomatologia, assim como todo o processo clínico envolvente, os métodos de diagnóstico mais eficazes e o tratamento adequado.Métodos: O trabalho foi elaborado com base na revisão da literatura científica contemporânea sobre o trauma pancreático, utilizando sobretudo a MEDLINE/PubMed. Resultados/Discussão: Devido à localização retroperitoneal do pâncreas, a sintomatologia é frustre e inespecífica, dificultando o diagnóstico. Relativamente aos exames laboratoriais está estabelecido que a amilase sérica deve estar incluída em todos os doentes com história de trauma abdominal. O seu valor à admissão é pouco sensível e específico, sendo mais importante a sua evolução ao longo do tempo. A tomografia computorizada abdominal é considerada o exame de eleição para deteção de lesão pancreática, mas é pouco sensível na avaliação do ducto pancreático. Em caso de dúvida de lesão ductal pode recorrer-se à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. A ecografia abdominal pode ser realizada inicialmente na sala de emergência, apesar de não ter um papel definido no diagnóstico. É usada ainda no seguimento destes doentes, sobretudo se desenvolveram complicações durante o internamento. Não existe um protocolo definido em relação ao tratamento. As lesões de grau I e II são geralmente alvo de tratamento conservador. Nos casos de lesão ductal a terapêutica é controversa, mas o tratamento cirúrgico pode ser vantajoso. Conclusão: A abordagem do trauma pancreático ainda é alvo de debate. Contudo, foi demonstrado que a tomografia computorizada abdominal é o melhor exame para deteção de lesão do parênquima e deve ser realizada na admissão no serviço de urgência. Quando existe dúvida de afeção ductal deve ser realizada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, que pode ser útil para orientação terapêutica. Os níveis da amilase sérica ao longo do tempo podem ser preditores da evolução da doença e do desenvolvimento de complicações, como os pseudoquistos. A ecografia abdominal é o exame mais indicado para seguimento destes doentes. A terapêutica depende de vários fatores, mas deve ser acima de tudo o mais dirigida possível para o doente em questão.

Introduction: Pancreatic trauma is relatively rare in pediatric patients, occurring in 3% to 12% of patients with blunt abdominal trauma. Major pancreatic injury, with ductal injury, is associated with significant morbidity and ocasional mortality. The lack of agreement about the most effective diagnostic methods and the correct mode of intervention often lead to delayed diagnosis and an increased complication rate. These include pancreatic fistulas, acute pancreatitis, abscess formation, and the development of pseudocysts. The management of pancreatic trauma may be conservative or surgical, and depends on the haemodynamic stability of the patient, the degree and location of parenchymal injury, the integrity of the main duct, that is the most importante predictive factor of outcome, and associated injuries to other organs. The conservative management is well accepted in pediatric patients, however, in selected cases, the surgical strategy is indicated. The present work aim to approach the state of the art in pancreatic trauma in pediatric patients, including the most common causes of pancreatic trauma in children, manifestations and symptomatology, as well as the whole clinical process, the most effective diagnostic methods and adequate treatment. Methods: The study was based on the review of the contemporary scientific literature on pancreatic trauma, mainly using MEDLINE/PubMed. Results/Discussion: Due to the retroperitoneal location of the pancreas, the symptomatology is nonspecific, leading to diagnostic difficulties. For laboratory tests it is established that serum amylase should be included in all patients with a history of abdominal trauma. The value at admission is not very sensitive and specific, and the evolution is more important over time. Abdominal computed tomography is considered the exam of choice for detection of pancreatic lesion, but it is not very sensitive in the evaluation of the pancreatic duct. In case of doubt of ductal lesion, endoscopic retrograde cholangiopancreatography may be performed. Abdominal ultrasound can be performed initially in the emergency room, although it has no specific role in diagnosis. It is also used in the follow-up of these patients, especially if they developed complications during hospitalization. There is no standard protocol in relation to the optimal treatment. Grade I and II injuries are generally managed by conservative treatment. In case of ductal injury, the management is controversial, but surgical treatment may be advantageous. Conclusion: The management of pancreatic trauma is still under debate. However, it has been demonstrated that abdominal computed tomography is the best exam for detection of parenchymal lesion and should be performed on admission to the emergency department. When there is doubt of ductal injury, endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be performed, which may be useful for therapeutic orientation. Serum amylase levels over time may be predictors of disease progression and development of complications, such as pseudocysts. Abdominal ultrasound is the most indicated exam for follow-up of these patients. The management depends on several factors, but it should be above all as directed as possible for the patient in question.