Prevenção da recorrência pós-operatória da doença de Crohn

Abstract

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal de carácter crónico, segmentar e transmural que apresenta um predomínio pelo íleon terminal. Apesar de, inicialmente e durante um período de tempo variável, os doentes serem submetidos a terapêutica médica, cerca de 80% irá necessitar de cirurgia no decurso da doença. A cirurgia mais frequente consiste na ressecção do íleon distal e cego acompanhada de anastomose ileocólica, e as suas indicações incluem a falência do tratamento médico e complicações estenosantes ou perfurantes da doença. Contudo, a cirurgia não é curativa pois a recorrência pós-operatória é bastante frequente e representa um problema importante para médicos e pacientes. Como tal, este trabalho pretende fazer uma revisão bibliográfica sobre a problemática da recorrência pós-operatória da doença de Crohn, a eficácia dos fármacos disponíveis na sua prevenção e quais as eventuais estratégias profilácticas. É sabido que a recorrência endoscópica ocorre precocemente, tem como localização mais frequente o lado ileal da zona da anastomose ileocólica, precede a recorrência clínica por um período de tempo variável, e a sua severidade correlaciona-se com o risco desta última. A ileocolonoscopia detém um papel fundamental na detecção precoce e avaliação da recorrência endoscópica. A conduta pós-operatória dos doentes de Crohn é ainda debatida, mas provavelmente passa pela estratificação do risco de recorrência, para melhor adequação da estratégia preventiva. Vários têm sido os factores de risco estudados, com resultados heterogéneos. Uma vez que o tabagismo é o factor de risco mais consistentemente reconhecido, a primeira medida preventiva aconselhada é a cessação tabágica. Relativamente ao tratamento médico preventivo, múltiplos estudos têm sido desenvolvidos, tendo-se verificado que : os aminosalicilatos revelam efeitos limitados, contudo são bem tolerados; os antibióticos nitroimidazóis parecem reduzir a recorrência endoscópica e clínica, o seu benefício só é sustentado se a terapêutica for prolongada, o que se torna problemático dado o seu perfil de segurança; os imunosupressores apresentam resultados satisfatórios na redução da recorrência endoscópica, clínica e cirúrgica, no entanto é de considerar o risco de efeitos adversos; os agentes biológicos, como o infliximab, parecem apresentar resultados promissores na prevenção da recorrência quer clínica, quer endoscópica, embora sejam dispendiosos e não isentos de efeitos adversos. Em conclusão, apesar de alguns resultados promissores, é necessário contrabalançar os possíveis riscos e benefícios de uma terapia profiláctica da recorrência pós-operatória em cada paciente. Esta é uma área que ainda necessita de investigação adicional a fim de testar a verdadeira utilidade das estratégias preventivas propostas

Crohn´s disease is an inflamatory bowel disease of a chronic, segmental and transmural nature, which presents predominance in the terminal ileum. Although, initially and during a variable period of time, patients are submitted to a medical therapy, around 80% will need surgery in the course of the disease. The most common surgery consists in the resection of terminal ileum and cecum, along with ileocolic anastomosis and its indications include the failure of the medical treatment and stenotic or perforating complications of the disease. However, surgery is not curative because the postoperative recurrence is common and represents an important problem for physicians and patients. As such, this paper aims to review existing literature on the problem of postoperative recurrence of Crohn´s disease, the effectiveness of available drugs in its prevention and what the possible prophylactic strategies are. It is known that endoscopic recurrence occurs in an early time, its most common location is the ileal side of ileocolic anastomosis zone, precedes clinical recurrence in a variable period of time and its severity is related with the risk of the last one. The ileocolonoscopy plays a crucial role in an early detection and evaluation of the endoscopic recurrence. The postoperative management of Crohn´s patients is still debated, but probably involves the stratification of recurrence risk to better match the preventive strategy. Several risk factors have been studied with mixed results. Smoking is the most consistently recognized risk factor so smoking cessation is the first preventive measure recommended. Many studies have been developed concerning the preventive medical treatment and it was found that: aminosalicylates reveal limited effects, however are well tolerated; nitroimidazole antibiotics seem to reduce the endoscopic and clinical recurrence, its benefit is only sustained if therapy is prolonged, which is problematic because of its tolerance profile; the immunosuppressors present satisfactory results in reducing endoscopic, clinical and surgical recurrence, however risk of adverse effects have to be considered; biological agents such as infliximab, seem to show promising results in preventing recurrence either clinical or endoscopic, although with high costs and not without adverse effects. In conclusion, despite some promising results it is necessary to balance the possible risks and benefits of a prophylactic therapy of postoperative recurrence in each patient. This is an area that still requires further investigation to test the true utility of the proposed preventive strategies