Please use this identifier to cite or link to this item: http://hdl.handle.net/10316/79707
Title: Associação do clopidogrel a um inibidor da bomba de protões no idoso : qual o risco?
Authors: Teixeira, Luís André Fernandes 
Orientador: Veríssimo, Manuel Teixeira Marques
Ribeiro, Carlos Alberto Fontes
Keywords: Idoso; Doenças cardiovasculares; Anormalidades induzidas por medicamentos; Geriatria
Issue Date: Feb-2013
Abstract: INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares encontram-se no topo das causas de morte em idade geriátrica, sendo os doentes submetidos a terapêuticas para prolongamento da sobrevida, entre as quais o clopidogrel. Têm sido relatados casos em que o uso de inibidores da bomba de protões (IBPs) aumenta o número de eventos cardíacos adversos major (MACE), talvez por ambos serem metabolizados pelo CYP2C19. No entanto os estudos realizados são controversos, salientando-se a importância dos fatores biológicos e genéticos nos desfechos clínicos. O objetivo deste trabalho foi rever a evidência existente para uma melhor prática clínica entre os doentes geriátricos. MÉTODOS: Pesquisei a base de dados MEDLINE em outubro de 2012 por artigos aferindo os efeitos do uso concomitante de IBPs e clopidogrel, com resultados de desfechos clínicos e/ou estudos de função plaquetária em idosos. RESULTADOS: Encontrei 34 estudos relevantes, envolvendo 164694 doentes, correspondendo a 7 ensaios clínicos e 27 estudos observacionais. A heterogeneidade foi notória no que diz respeito ao desenho dos estudos, características dos doentes, testes de função plaquetária e exposição à medicação. O omeprazol foi implicado, embora modestamente, tantos nos estudos observacionais como nos ensaios clínicos. Também foi responsável pelo aumento de não respondedores ao clopidogrel. Os resultados do esomeprazol foram inconsistentes. O único ensaio clínico para desfechos clínicos usou o omeprazol, e não mostrou aumento do número de MACE. Entre os estudos observacionais com desfechos clínicos, os resultados foram inconsistentes, sendo no entanto comum uma pior linha de base entre os utilizadores IBPs, não ocorrendo desfechos clínicos diferentes com IBPs distintos. Uma melhor qualidade dos estudos foi associada a menor evidência de dano. CONCLUSÃO: A presença de alelos hipofuncionantes do CYP2C19 tem um papel chave na não resposta ao clopidogrel. Existe uma interação farmacodinâmica evidente entre o omeprazol e o clopidogrel, embora reduzida. Os ensaios clínicos existentes, não conseguiram provar uma interação clínica entre os IBPs e o clopidogrel, sendo questionável a correlação entre os estudos da função plaquetária com IBPs e MACE. Um pior desfecho clínico parece estar associado aos IBPs independentemente do uso do clopidogrel ou de outros antiagregantes plaquetários. O risco final de alguns estudos pode ser devido a confundimento residual não medido. Os médicos assistentes devem continuar a determinar o risco gastrointestinal dos seus doentes e prescrever IBPs aos doentes de alto risco, evitando no entanto a associação de omeprazol e clopidogrel. Palavras-chave: clopidogrel, inibidores da bomba de protões, idosos, interações medicamentosas, desfechos adversos cardiovasculares, síndrome coronário agudo
INTRODUCTION: Cardiovascular diseases stand as top causes of death among elderly patients. The use of clopidogrel is one of the strategies used to extend these patients survival, but some cases of possible interaction with proton pump inhibitors (PPIs) have been reported, maybe due to common CYP2C19 metabolism, and leading to major adverse cardiovascular events (MACE). However, existing studies are controversial, emphasizing the importance of biological and genetic factors to gauge clinical outcomes. I performed a review of the existing evidence in order to improve clinical practice among elderly. METHODS: I searched MEDLINE in October 2012, looking for the effects of the use of clopidogrel along with PPI, that included results of clinical outcomes and/or platelet function studies in elderly patients. RESULTS: I found 34 relevant studies, related to 164694 patients, consisting in 7 clinical trials and 27 observational studies. There was a big heterogeneity respecting to the design of the studies, patients’ characteristics, drug exposure and platelet function evaluation. Omeprazole, although discretely, was indicted both in trials and observational studies. It was also responsible for raising the poor responders to clopidogrel. Esomeprazole’s results were inconsistent. The only existing clinical trial accessing clinical outcomes used omeprazole, and was unable to relate it to an increase in MACE. Among observational studies with clinical outcomes, results were inconsistent, but a worse baseline among PPI users was common. There was no difference between distinct PPIs. A better controlling of confounding was associated with a less evidence of damage. CONCLUSION: The presence of hypofunctional alleles of CYP2C19 have a key role in non responders to clopidogrel. There is an evident pharmacodynamics interaction, although reduced, between omeprazole and clopidogrel. The existing data is unable to prove a clinical interaction between PPIs and clopidogrel, questioning the correlation between platelet function studies when on PPIs and occurrence of MACE. A worse clinical outcome appears to be associated to PPIs, independently of the use of clopidogrel or other antiplatelet agents. The final risk of some studies may be due to residual unmeasured confounding. Physicians should continuing with the assessment of gastrointestinal risk among their patients, and prescribe PPIs to their high risk patients, avoiding however the association of omeprazole and clopidogrel. Keywords: clopidogrel, proton pump inhibitors, aged, drug interactions, adverse cardiovascular outcomes, acute coronary syndrome
Description: Trabalho final de mestrado integrado em Medicina àrea científica de Geriatria, apresentado á Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
URI: http://hdl.handle.net/10316/79707
Rights: openAccess
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