Abordagem clínica dos traumatismos uretrais

Abstract

Introdução: As lesões uretrais são pouco frequentes e é raro terem, isoladamente, graves riscos imediatos. Elas estão, contudo, entre as lesões mais nefastas para o sistema urinário em termos de sequelas a longo prazo, nomeadamente as estenoses, a incontinência urinária e a disfunção eréctil. Objectivo: Neste trabalho, propomo-nos a estudar de uma forma consistente e sistemática o estado da arte na abordagem do traumatismo da uretra masculina, feminina e da criança. Daremos particular importância à sua epidemiologia, etiologia e mecanismos lesionais, formas de apresentação, diagnóstico, tratamento e sequelas. Material e Métodos: O tema desta dissertação foi revisto utilizando a interface de pesquisa PubMed da Medline. A pesquisa foi restringida a artigos publicados desde o ano 1990 até à actualidade (Março de 2013), em língua portuguesa, inglesa, francesa e espanhola. Os artigos foram selecionados pela relevância do seu conteúdo, sendo que alguns foram excluídos pelo facto de existirem artigos semelhantes mais recentes. Foi também realizada uma pesquisa através de um manual de referência de Urologia. Resultados: Os traumatismos uretrais podem ser categorizados de acordo com o mecanismo de lesão (i.e., trauma por contusão versus trauma penetrante) e com a localização (i.e., uretra posterior versus uretra anterior). A lesão da uretra posterior está classicamente associada a fracturas pélvicas resultantes de acidentes de viação, enquanto o traumatismo uretral anterior decorre mais frequentemente de má instrumentação médica ou contusão perineal. A extensão da lesão uretral pode variar desde o simples estiramento até à rotura parcial ou total. A abordagem inicial e o aparecimento de complicações dependem em larga medida da localização da lesão, do seu mecanismo causal, sua extensão e da terapêutica realizada. Conclusão: A iatrogenia continua a ser a principal causa de traumatismo da uretra. O diagnóstico de traumatismo fechado da uretra anterior não suscita grandes hesitações no seu reconhecimento. O seu tratamento está bem descrito na literatura e envolve a introdução de um cateter suprapúbico em urgência. A atitude seguinte depende da gravidade e extensão da lesão. Quanto aos traumatismos abertos e às lesões uretrais associadas à fractura do pénis, o tratamento cirúrgico imediato é defendido unanimemente. As roturas da uretra posterior são traumatismos graves, frequentemente associados a fracturas instáveis da bacia, que devem ser encaminhados para equipas médicas experientes em hospitais de referência. O seu tratamento continua a ser alvo de discussão, no entanto, a intervenção gold standard continua a ser a uretroplastia diferida. Apesar de promissor, são necessários mais estudos que demonstrem as vantagens de um realinhamento endoscópico precoce no tratamento desta lesão.

Introduction: Although relatively uncommon, urethral injuries can lead to significant morbidity to the urinary tract. Long term consequences include erectile dysfunction, stricture and incontinence. Objectives: This review article intended to consistently access the state of the art in the medical approach of male, female and child urethral trauma. In order to do so, we will give particular importance to its epidemiology, etiology, injury mechanisms, clinical presentation, diagnosis, management and complications. Material and Methods: The information for this review was compiled by searching the Pubmed (Medline) database. Only articles in Portuguese, English, French and Spanish, published since 1990 until nowadays (March 2013) were considered. Papers were prioritized by relevant content and some were excluded due to the similarity with more recent articles. It was also made a research on a textbook which is a reference in Urology. Results: Urethral trauma can be categorized according to its injury mechanism (blunt or penetrating injury) and location (posterior or anterior urethra). While injuries to the anterior urethra are often associated with careless instrumentation or straddle fractures, those concerning the posterior urethra classically arise from pelvic fractures in a multitrauma context. Its degree may range from a simple stretch to a partial or total rupture. The inicial management as well as the appearance of long term sequelae largely depend on the site of injury, its mechanism, length and type of treatment. Conclusion: Iatrogenic injuries remain the most prevalent form of urethral trauma. The diagnosis of blunt anterior urethral injuries is simple as its signs and symptoms are easily recognized. Moreover, its initial management is well described and involves the placement of a suprapubic catheter. Further action depends on the gravity and length of the injury. Regarding open injuries and penile fracture urethral injuries, primary surgical treatment gathers the approval of most of the authors. Posterior urethral distractions are serious injuries often related to unstable pelvic fractures, which must be managed by experimented surgeons in specialized hospitals. Despite the controversy of its treatment, the gold standard procedure remains delayed urethroplasty. Primary endoscopic realignment emerges as a promising approach. However, more studies are required to clearly validate its advantages.