Criocirurgia no tratamento do carcinoma de células renais

Abstract

Nas últimas décadas, tem-se observado uma incidência crescente do carcinoma de células renais (CCR), principalmente à custa da deteção incidental de pequenas massas renais (PMR) localizadas, com dimensões reduzidas (≤4cm) e em estadios iniciais. O tratamento gold-standard destas lesões é a nefrectomia parcial (NP), recomendando-se a vigilância ativa e as técnicas ablativas, como a criocirurgia e a ablação por radiofrequência (ARF), no tratamento de PMR em indivíduos considerados “maus candidatos cirúrgicos”. Uma vez que a forma de apresentação destes tumores tem vindo a alterar-se, com o diagnóstico crescente das PMR, aliado ao conhecimento de que muitos dos doentes vêm a falecer por causas não relacionadas com o CCR (sabendo-se dos efeitos deletérios da doença renal crónica (DRC) na sobrevida), o foco da terapêutica tem sido a procura de alternativas que permitam uma maior preservação da função renal, denominadas de terapêuticas preservadoras de nefrónios (TPN). A criocirurgia é uma destas, sendo uma alternativa minimamente invasiva, que pode ser feita por via percutânea, laparoscópica e aberta. Durante o procedimento são realizados dois ciclos de congelamento-descongelamento, que através do uso de energia térmica de baixa temperatura, ativam um conjunto de mecanismos imediatos e tardios, que resultam na morte celular de determinada zona-alvo. É um tratamento seguro e eficaz que tem mostrado bons resultados oncológicos, superiores à ARF e equiparáveis à NP. Está associado a menos complicações peroperatórias e melhores resultados funcionais que o tratamento convencional, sendo melhor tolerado pelos doentes, com uma convalescença mais rápida e menos custos hospitalares. Com o presente trabalho pretende-se expor o estado atual do conhecimento da criocirurgia, com base numa revisão da literatura mais recente, focando o papel desta técnica no CCR e noutras áreas médicas, nos seus mecanismos fisiopatológicos, no procedimento e nas diferentes abordagens. Irá ser realçado o papel da criocirurgia no tratamento das PMR, apresentação cada vez mais frequente do CCR, nomeadamente nas vantagens e limitações desta técnica quando comparada com o tratamento gold-standard e a ARF, com ênfase às perspetivas futuras da criocirurgia no tratamento das PMR. In recent decades we have seen a growing incidence of renal cell carcinoma (CCR), mostly at the expense of incidental detection of small renal masses (PMR), with reduced dimensions (≤4cm) and in early stages (T1a). The gold-standard treatment of these injuries is partial nephrectomy (NP), but it is recommended that active surveillance and ablative techniques such as cryosurgery and radiofrequency ablation (AFR) are used for the treatment of PMR in individuals considered to be "bad surgical candidates". Since the presentation of these tumors has been changing, with the increasing diagnosis of PMR, coupled with the knowledge that many of the patients have died from causes unrelated to the CCR (the deleterious effects of chronic kidney disease on survival are well-known), the focus of therapy has been looking for alternatives to greater preservation of renal function, called nephron-sparing techniques. Cryosurgery is one of those, being a minimally invasive treatment that can be done percutaneously, laparoscopically and through an open approach. During the procedure two cycles of freeze-unfreeze are performed, which through the use of thermal energy at a low temperature activate a set of mechanisms, immediate and delayed, that result in cell death of a particular target area. It is a safe and effective treatment that has shown good oncological results, better than ARF and comparable to NP. It is associated with less perioperative complications and better functional outcomes than conventional treatment, and it is better tolerated by patients, with faster recovery and fewer hospital costs. The present work aims to expose the current state of the knowledge on cryosurgery, based on the most recent review of the literature, focusing on the role of this technique in CCR and other medical fields, its pathophysiological mechanisms, the procedure and its different approaches. The role of cryosurgery in the treatment of PMR, an increasingly frequent presentation of CCR, will be noted, especially the advantages and limitations of this technique when compared to the gold-standard treatment and ARF, with emphasis on future perspectives of cryosurgery in the treatment of PRM.