Hipertensão renovascular : bopções e indicações terapêuticas

Abstract

Contexto: O aumento da prevalência da Hipertensão Renovascular (HRV) decorrente do envelhecimento da população, bem como o desenvolvimento médico-tecnológico, têm vindo a alterar a abordagem terapêutica desta causa rara, mas potencialmente curável de hipertensão arterial (HTA). Desta constante modificação dos paradigmas de tratamento, surge a necessidade de discutir as diferentes opções terapêuticas passíveis de serem implementadas perante um caso de HRV, assim como as suas indicações, tendo em conta as características do doente e da etiologia da sua doença, de forma a reformular e uniformizar o método de abordagem no tratamento desta patologia. Objectivo: Os objectivos desta revisão são: 1) discutir as opções terapêuticas da HRV e suas indicações clínicas; 2) delinear uma estratégia de abordagem terapêutica geral tendo em conta as etiologias mais comuns (aterosclerose e displasia fibromuscular (DFM)); 3) apresentar uma abordagem terapêutica adaptada a classes vulneráveis (crianças e idosos). Métodos: Reviu-se e analisou-se a literatura médica sobre a terapêutica da Hipertensão Renovascular, abrangendo o período de Janeiro de 2000 a Maio de 2013, em língua portuguesa e inglesa, de revistas científicas de diversas áreas e de livros que abrangessem o tema em estudo. Foi utilizada a base de dados PUBMED, o Índex de Revistas Médicas Portuguesas e o Repositório Institucional dos HUC (rihuc.huc.min-saude.pt) com a finalidade de encontrar estudos, artigos de revisão e guidelines acerca do tema em questão. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave, em combinações variadas: “adolescente” (adolescente), “angioplastia” (angioplasty), “anti-hipertensores” (anti-hipertensive drugs), “aterosclerose” (atherosclerosis), “cirurgia” (surgery), “displasia fibromuscular” (fibromuscular dysplasia), “doença vascular renal” (renovascular disease), “estenose artéria renal” (renal artery stenosis), “função renal” (renal function), “hipertensão renovascular” (renovascular hypertension), “idosos” (eldery), “intervenção” (intervention), “invasiva” (invasive), “pediátrico” (pediatrics), “percutânea” (percutaneous), “pressão arterial” (blood pressure), “revascularização” (revascularization), “risco cardiovascular” (cardiovascular risk), “stent” (stent), “terapêutica médica” (medical therapy),“tratamento” (treatment). Resultados: São várias as opções terapêuticas disponíveis para tratar a HRV e muitas outras prometem emergir num futuro próximo. A terapêutica médica e a invasiva, percutânea ou cirúrgica, assumem-se como métodos efectivos no controlo da pressão arterial (PA), na manutenção da função renal e na diminuição do risco cardiovascular, que constituem os objectivos terapêuticos da HRV. A terapêutica médica, fundamental na abordagem ao doente com HRV por aterosclerose, consiste na combinação da modificação do estilo de vida com agentes farmacológicos, dos quais se destacam IECA/ARA (modificadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona), contra-indicados apenas em casos de estenose bilateral hemodinamicamente significativa ou em rim único; AAP (agente anti-plaquetar) e estatinas. A intervenção percutânea pode ser executada através de dilatação com ou sem recurso a stent e poderá associar-se à braquiterapia ou ablação nervosa como métodos complementares. A angioplastia sem colocação de stent evidencia excelentes resultados no controlo e mesmo cura da displasia fibromuscular (DFM). Nos restantes casos, a colocação de stent deverá ser realizada por rotina. A terapêutica cirúrgica pode incluir o recurso à reimplantação arterial Artigo de Revisão – FMUC 2013/2014 Hipertensão Renovascular: opções e indicações terapêuticas Vanessa Alexandra Oliveira Gorito 6 directa, bypass aorto-renal ou não aorto-renal (nomeadamente hepato-renal ou espleno-renal), endarterectomia, nefrectomia, autotransplante e, inclusive, alotransplante. A cirurgia é particularmente útil na resolução da HRV na criança, ou nos casos refractários às restantes opções terapêuticas. Conclusão: As opções terapêuticas da Hipertensão Renovascular (HRV) incluem as abordagens: médica, cirúrgica e/ou percutânea. Geralmente, em doentes com displasia fibromuscular, a angioplastia transluminar percutânea (PTA) simples é a terapêutica de opção. Em doentes com HRV de causa aterosclerótica, apesar de não unanimemente aceite, a intervenção médica optimizada constitui a terapêutica de primeira linha. Idosos e crianças exigem maior cuidado na aplicação das opções terapêuticas. A par do desenvolvimento tecnológico, os paradigmas de tratamento continuarão a evoluir e permitirão, no futuro, definir uma linha orientadora de terapêutica.

Context: The increasing prevalence of Renovascular Hypertension (RVH) resulting of elderly of population, as well as medical and technological advances, have been change the management of this rare cause, but potential curable of arterial hypertension. Of this constant treatment modification’s, emerge the necessity to discuss different treatment options to be used in a case of RVH, as well as their indications, being aware of patient’s conditions and disease’s etiology, as way of refine the pathology’s management. Objective: The objectives of this review are: 1) to discuss treatment options in RVH and their clinical indications; 2) to define the most appropriate therapeutic approach, being aware of the most common etiologies (atherosclerosis and fibromuscular dysplasia (FMD)); 3) to adapt the strategy of management to vulnerable classes (children and eldery). Methods: We revised up and analyzed the medical literature on the treatment of RVH, covering the period from January of 2000 to May of 2013, in English and Portuguese, from journals and books of several study areas that covered this topic. The researches were conducted in the PUBMED database, the Index of Portuguese Medical Journals and in the Institutional Repository of HUC (rihuc.huc.min-saude.pt) in order to find studies, review articles and guidelines on the subject in question. We used the following keywords in various combinations:“adolescente” (adolescente), “angioplastia” (angioplasty), “anti-hipertensores” (anti-hipertensive drugs), “aterosclerose” (atherosclerosis), “cirurgia” Artigo de Revisão – FMUC 2013/2014 (surgery), “displasia fibromuscular” (fibromuscular dysplasia), “doença vascular renal” (renovascular disease), “estenose artéria renal” (renal artery stenosis), “função renal” (renal function), “hipertensão renovascular” (renovascular hypertension), “idosos” (eldery), “intervenção” (intervention), “invasiva” (invasive), “pediátrico” (pediatrics), “percutânea” (percutaneous), “pressão arterial” (blood pressure), “revascularização” (revascularization), “risco cardiovascular” (cardiovascular risk), “stent” (stent), “terapêutica médica” (medical therapy),“tratamento” (treatment). Results: There are some available options to treat RVH and many others promises to emerge in a near future. Medical, percutaneous or surgical approaches are effective options in blood pressure control, protection of renal function and decrease cardiovascular risk, which are therapy’s goals. Medical therapy, imperative in atherosclerotic renovascular patient’s management, includes lifestyle modification and drugs as ACEI/ARB (blockage of renine-angiotensine-aldosterone system), APA (antiplalet agents) and statins. Percutaneous intervention can include stent application and be associated with brachitherapy or nerve ablation as complementary methods. Angioplasty without stenting is the first line treatment of FMD. In all other cases stent is currently applied. Surgical treatment may include direct artery reimplantation, aorto-renal bypass or non aorto-renal bypass (hepato or spleno-renal), endarterectomy, nephrectomy, autotranplatation, or even, alogenous transplantation. Surgery is particularly important in children’s management of RVH or rephractory cases. Conclusion: Treatment options of RVH include medical, surgical and/or percutaneous approaches. Generally, in patients with FMD, percutaneous intervention is the main option. In atherosclerotic RVH, although isn’t universal, medical intervention is the first line treatment. Artigo de Revisão – FMUC 2013/2014 Hipertensão Renovascular: opções e indicações terapêuticas Vanessa Alexandra Oliveira Gorito 9 Eldery and children need more careful treatment options. As technology advances, treatment paradigms will continue to evolve and, in the future, a new line of treatment will emerge