Anemia da doença crónica na insuficiência cardíaca

Abstract

A insuficiência cardíaca é uma das doenças mais prevalentes a nível mundial, especialmente no idoso, e apesar dos avanços médicos na prevenção de doenças cardiovasculares e nos arsenais terapêuticos, estima-se que a sua prevalência aumente em 50-75% até ao final de 2030 e o número de hospitalizações em 50% nos próximos 25 anos. Uma das suas complicações de maior importância e com significado prognóstico independente é o desenvolvimento de anemia. Os mecanismos através dos quais a anemia piora o prognóstico são desconhecidos mas podem estar relacionados com aumentos na pré-carga cardíaca. A patogenia da anemia no contexto de insuficiência cardíaca é multifactorial, com a conjugação de deficiente produção de eritropoietina ou resistência medular à sua acção, expressão aumentada de hepcidina ou hemodiluição; no entanto, evidências recentes sugerem que a anemia da inflamação possa ser a etiologia dominante e o mecanismo preferencial do desenvolvimento desta complicação. De facto, o ambiente pró-inflamatório que caracteriza a insuficiência cardíaca tem sido intensamente estudado, começando-se a delinear as alterações na regulação sistémica de ferro em períodos inflamatórios e as bases fisiopatológicas da anemia desenvolvida neste contexto. Tem ainda existido crescente reconhecimento dos efeitos inibitórios que a inflamação tem na produção de eritropoietina e na resposta que precursores eritróides exibem a esta hormona, bem como do conceito de deficiência funcional de ferro. Concomitantemente com o avanço no esclarecimento destes mecanismos, surgem novos marcadores com valor prognóstico que reflectem o seu impacto nestes doentes, nomeadamente o RDW. A anemia da doença crónica apresenta assim importantes desafios diagnósticos à comunidade médica, nomeadamente no reconhecimento e diagnóstico diferencial desta entidade com anemia por deficiência de ferro através da interpretação dos parâmetros hematológicos convencionais. Novos parâmetros, como o sTfR, o Índice de sTfR ou o CHr são importantes recursos ainda obliviados e pouco disponíveis ou explorados na prática clínica diária, sendo de grande relevo o seu contínuo desenvolvimento e adopção das mais recentes considerações diagnósticas e mesmo terapêuticas que têm sido alcançadas. Se a anemia é um mediador e não apenas um marcador de mau prognóstico, a sua correcção pode tornar-se um novo e significativo alvo terapêutico na tentativa de melhorar a sobrevida a longo termo destes pacientes. Constante actualização neste tópico é essencial à boa prática clínica no seguimento de pacientes com insuficiência cardíaca ou outras doenças crónicas com importante componente inflamatório

Heart failure is one of the most prevalent diseases worldwide, especially in the elderly, and despite medical advances in the prevention of cardiovascular diseases and therapeutic arsenals, it is estimated that its prevalence will increase by 50-75% until the end of 2030 and the number of hospitalizations by 50% over the next 25 years. One of the most important complications and a marker with independent prognostic significance is the development of anaemia. The mechanisms by which anemia worsens heart failure outcomes are unknown but may be related to increased myocardial workload. The pathogenesis of anaemia in the context of heart failure is multifactorial, with a combination of deficient production of erythropoietin or marrow resistance to its action, increased expression of hepcidin or hemodilution being implied, amongst others; however, recent evidence suggests that anaemia of inflammation may be the dominant etiology and the preferential mechanism for the development of such complication. Indeed, the pro-inflammatory environment that characterizes HF has been extensively studied, being the changes in the systemic regulation of iron in inflammatory periods and pathophysiological basis of anaemia, developed in this context, starting to become delineated. Recently there’s been increasing recognition about the inhibitory effects that inflammation may exert on erythropoietin production and on the response levels that erythroid precursors show to this hormone’s action. The concept of functional iron deficiency has also been increasingly acknowledged lately. Alongside the progress made on our understanding of these mechanisms, new markers of significant prognostic value that reflect its impact on these patients are arising, namely RDW. The anaemia of chronic disease therefore presents important diagnostic challenges to all medical community, especially on the grounds of the recognition of this entity and its differential diagnosis with iron deficient anaemia, especially when considering conventional haematological parameters. New diagnostic tools, like sTfR, sTfR Index or CHr are important resources still commonly obliviated and sometimes unavailable or underexploited on daily clinical practice, being the continuous development and adoption of the newest diagnostic and therapeutical considerations that have been recently achieved, of major interest. If anemia is a mediator and not just a marker of poor outcomes, correcting anemia could become an important and novel therapeutic target to improve long-term outcomes in such patients. Therefore, constant updates on this matter is essential to a good medical conduct on the management of patients that develop HF or other conditions of marked inflammatory component.