Linfoma de Hodgkin clássico: experiência de 20 anos de uma instituição hospitalar

Abstract

O Linfoma de Hodgkin Clássico (LHC) é uma neoplasia caracterizada pela presença de células clonais malignas, designadas de Células de Hodgkin e de Reed-Sternberg, com origem maioritariamente em células B, dispersas num fundo heterogéneo de células inflamatórias não neoplásicas. Representa cerca de 95% de todos os Linfoma de Hodgkin. Compreende 4 subtipos: Esclerose Nodular, Celularidade Mista, Rico em Linfócitos e Depleção Linfocitária. As estratégias terapêuticas actuais conferem mais de 80% de probabilidade de cura nos doentes com LHC. No entanto, aproximadamente 20% dos doentes são primariamente refractários, apresentando má resposta às terapêuticas de segunda linha e sobrevivências globais baixas, e 20-40% recidivam após terapêutica de primeira linha. Várias variáveis clínicas, laboratoriais e biológicas têm sido utilizadas como factores de prognóstico para estratificação dos doentes em grupos de risco, com o objectivo de individualizar a terapêutica, reduzir a incidência de recidivas e de doença refractária, e de minimizar a toxicidade sem comprometer o controlo da doença. Com este trabalho pretendeu-se realizar a caracterização epidemiológica, clínica e laboratorial dos doentes com LHC diagnosticados e tratados consecutivamente nos Hospitais da Universidade de Coimbra nos últimos 20 anos, e avaliar a eficácia das terapêuticas instituídas para melhor compreender a sua evolução. Para o efeito realizou-se um estudo retrospectivo que englobou 276 doentes com LHC, diagnosticadas no período de 1 de Janeiro de 1990 a 31 de Dezembro de 2009. Foram pesquisadas múltiplas variáveis: demográficas, clínicas, laboratoriais, histológicas, terapêutica e resposta obtida, toxicidade tardia e morte. Os resultados foram analisados estatisticamente utilizando o programa PASW (SPSS®) v.18.0. Dos 279 doentes, a maioria era do sexo masculino (55,4%; n=153), com idade mediana de 29 anos (mínimo: 12 anos; máximo: 80 anos), com um pico de incidência na 2ª década de vida. A Esclerose Nodular foi o subtipo histológico mais frequente (76,5%; n=211), seguido da Celularidade Mista (11,2%, n=31), da Depleção Linfocitária (6,5%; n=18) e do Rico em Linfócitos (5,8%; n=16). Observou-se que os subtipos histológicos apresentavam distribuição variável de acordo com a década do diagnóstico, o grupo etário e o sexo. Na 2ª década de diagnóstico, salienta-se a redução da frequência dos subtipos histológicos, com excepção da Esclerose Nodular, a maior frequência do Rico em Linfócitos no sexo masculino (ratio masculino/feminino: 4,3/1), que apresenta distribuição etária bimodal, e o subtipo Depleção Linfocitária em que a mediana de idade foi mais elevada (40,5 anos). Além disso, os nossos resultados mostram que dos 275 doentes avaliáveis, 61,1% estavam no estádio clínico I e II e 38,9% no estádio III e IV, 56,7% tinham sintomas B, 21,8% tinham doença bulky, 5,8% envolvimento esplénico e 2,2% doença extranodal, à data do diagnóstico. Relativamente à distribuição por grupos de prognóstico do German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG), observámos que 15,6% dos doentes estavam no estádio inicial favorável, 35,2% no estádio intermédio, e 50,2% se encontravam no estádio avançado. A análise dos resultados evidenciou que o tipo de terapêutica utilizada foi a radioterapia isolada em 11 doentes (4%), apenas quimioterapia em 149 doentes (54,6%), enquanto que 113 doentes (41,4%) fizeram quimioterapia combinada com radioterapia. A quimioterapia combinada com radioterapia foi usada predominantemente nos estádios clínicos I e II, enquanto que os doentes nos estádios III e IV fizeram maioritariamente apenas quimioterapia. Os regimes de quimioterapia mais usados foram o ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina, Dacarbazina), associados ou não a radioterapia (58,9% dos casos), seguido dos regimes híbridos (esquemas terapêuticos que combinam o ABVD e o MOPP) associados ou não a radioterapia em 19,3%, e em apenas 7,3% dos doentes foi utilizado o esquema MOPP (Mecloroetamina, Vincristina, Procarbazina, Prednisolona) sem ou com radioterapia associada. A taxa de resposta global (TRG) dos 259 doentes avaliáveis foi de 84,2%. A taxa de resposta completa (RC) foi de 77,6%, enquanto 15,9% dos doentes apresentaram doença estável (DE) ou progressiva (DP). Verificou-se aumento da taxa de RC da 1ª para a 2ª década, de 73,3% para 82,3%, com redução da taxa de DE e DP, mas sem significado estatístico (p=0,349). Esta melhoria sugere ser secundária à alteração da estratégia terapêutica que observámos entre as 2 décadas. Os doentes com DE e DP eram maioritariamente do sexo feminino (51,2%), dos estádios III e IV (63,4%), 78% tinham sintomas B e 82,9% pertenciam ao estádio avançado de acordo com o IPS (International Prognostic Score). Dos 259 doentes do nosso estudo avaliáveis, 32 recidivaram, sendo a maioria do sexo masculino (59,4%), com uma mediana de idades de 36 anos (mínimo: 12 anos; máximo: 77 anos). Além disso, ao diagnóstico 59,4% destes doentes estavam nos estádios I e II, 50% tinham sintomas B e 50% do estádio avançado. Metade dos doentes recidivou em menos de 12 meses após RC. Identificaram-se 14 casos de neoplasias secundárias em média 67,6 meses (DP52,5 meses) após o diagnóstico de LHC, sendo a maioria de origem hematológica (8 casos). A principal causa de morte foi a progressão da doença em 41 doentes. Por outro lado, apesar da heterogeneidade das terapêuticas efectuada, a Sobrevivência Global (SG) e a Sobrevivência Livre de Progressão (SLP) aos 5 anos foram de 84,6% e 68,1%, respectivamente. Estes resultados são globalmente inferiores aos descritas na maioria de outros estudos publicados, provavelmente devido à diversidade da população estudada e das terapêuticas efectuadas. No entanto, os grupos de prognóstico do GHSG e a quimioterapia combinada com radioterapia mostraram influenciar significativamente a SG e a SLP Assim, a utilização sistemática de uma estratégia terapêutica dirigida por grupos de prognóstico é fundamental para a melhoria do outcome dos doentes com LHC.