Retalho antebraquial radial ("chinês") na reconstrução de esfacelos do membro superior

Abstract

A reconstrução das perdas ósseas e partes moles em traumatismos do membro superior foi revolucionada, no último quarto de século, devido ao desenvolvimento da microcirurgia vascular e nervosa, da investigação anatómica e da investigação experimental animal. O tratamento deverá ser conduzido numa perspectiva de equipa, cuja capacidade técnica abranja conhecimentos multidisciplinares, sobretudo de Ortopedia, Cirurgia Plástica, Microcirurgia Vascular e Nervosa e Anatomia Cirúrgica do membro superior. Extensas lesões cutâneas da mão requerem, frequentemente, uma boa cobertura cutânea para preservar e recuperar as estruturas subjacentes e manter a sua função. Devem ser estabelecidas regras de actuação geral em caso de perdas de substância óssea, nervosa, vascular e cutânea, de modo a que seja seguido um protocolo comum. No que diz respeito às perdas de substância cutânea podem aplicar-se retalhos pediculados - "chinês" (o mais desenvolvido neste trabalho), interósseo dorsal e de McGregor; livres - lateral do braço, latissimus dorsi e peróneo vascularizado (simples ou composto). Os retalhos pediculados são retalhos de escolha preferencial, pois encurtam o tempo da cirurgia, evitam microanastomoses vasculares e causam um menor dano estético noutras áreas. O retalho interósseo dorsal e o retalho “chinês” (antebraquial radial) são os retalhos mais utilizados na reconstrução do membro superior. O retalho interósseo tem vantagens em relação ao “chinês”, pois não utiliza um eixo vascular dominante, mas é de dissecção microcirúrgica mais complexa e só atinge as articulações metacarpico-falângicas. O retalho inguinal (de McGregor) é um retalho muito fiável como pediculado, mas apresenta inconvenientes: maior espessura adiposa e imobilização desconfortável. Nos casos em que não é possível efectuar a reconstrução com retalhos pediculados é necessário recorrer aos retalhos livres, sendo o músculo latissimus dorsi e o retalho lateral do braço os retalhos de eleição. Neste trabalho, após uma breve descrição de aspectos anatómicos do retalho “chinês”, comparação e discussão em relação a retalhos concorrentes, apresenta-se uma revisão de 9 casos clínicos do Serviço de Ortopedia (casuística entre 1984 e 2008) de reconstrução de esfacelos do membro superior. Será abordada a técnica operatória utilizada na recolha dos retalhos no serviço e correlacionada com o protocolo de outros centros mundiais. Efectuar-se-á ainda uma discussão das várias técnicas descritas até hoje, avaliando as suas vantagens, desvantagens e perspectivas futuras. O trabalho tem por base, além da revisão bibliográfica, a informação obtida através da colaboração e participação activa em alguns casos clínicos no pré, per e pós-operatório.

The reconstruction of bone loss and soft tissue injuries of upper limb traumatisms had a great progress in the last quarter of the 20th century, due to the development of vascular and nerve microsurgery, anatomical and experimental animal research. Treatment must be conducted as a team, whose expertise covers multidisciplinary knowledge, especially of Orthopedics, Plastic Surgery, Microsurgery and Nerve Vascular Surgery and Surgical Anatomy of the upper limb. Extensive skin lesions of the hand often require a good skin coverage to preserve and recover the underlying structures and maintain their function. Rules of general procedures must be established when there are losses of bone substance, as well nerve, vascular and skin loss, enabling to follow a pre-determined common protocol. Regarding the loss of cutaneous substance, pedicle flaps may be used such as the "Chinese" flap (the most developed one in this work), the dorsal interosseous and McGregor´s; or free flaps - lateral arm flap, latissimus dorsi flap and vascularized peroneous (simple or composed). Pedicled flaps are preferred over others since they shorten the time of surgery, avoid vascular microanastomoses and cause a minor aesthetic damage in other areas. The dorsal interosseous flap and the "Chinese" flap (antebrachial radial) are the most commonly used flaps in the reconstruction of the upper limb. The interosseous flap has advantages over the "Chinese" one, since it does not use a dominant vascular axis, although being more complex in what concerns the microsurgical dissection and only reaches the metacarpal-phalangeal joints. The groin flap (McGregor flap) is a very reliable flap, however, it has some drawbacks: higher fatty density and uncomfortable immobilization of the patient. Whenever it is not possible to perform the reconstruction with pedicled flaps it is necessary to use free flaps, being the latissimus dorsi flap and the lateral arm flap the most used ones. In this work, after a brief description of anatomic features of the "Chinese" flap and comparing it with the concurrent flaps, a brief review of nine clinical cases of upper limb sphacelus reconstruction at the Department of Orthopedics (between 1984 and 2008) is presented. An approach of the operative technique used to raise the flaps in this Department and its correlation with the protocol used in other international centers will be made There will also be a discussion of the different described techniques until now, evaluating the advantages, disadvantages and future perspectives. Besides the bibliographic review, the work is based upon information obtained through the cooperation and active participation in some cases in the pre, per and post-operative stages.